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XVII Congreso de APSA

"Duelos y Depresiones:
indicaciones, clínica y abordaje en psicoterapia psicoanalítica".
Alicia Kabanchik (docente autorizada del Dpto. de Salud Mental de UBA) ;
Dr. Francisco Kadic (Medico psicoanalista --APA--0) ;
Lic. María Cristina Sahade (miembro de la APA);
Benzión Winograd (medico psiquiatra y psicoanalista --APA--).

Reseña a cargo de Maria Laura Maldonado

 

Francisco Kadic: "de lo que voy hablar es de los diferentes tipos de depresiones. Me voy referir a las fases de la depresión en la adolescencia, pues las fases del adolescencia son procesos depresivos. La Adolescencia, además de todas las raíces semánticas que tiene, es un proceso de duelo. Esto, hasta donde conocemos lo describió por primera vez A. Aberasturi, y hasta donde conozco no hubo otra descripción de la adolescencia como la de ella.
A que se refieren los duelos. teniendo en cuenta la sexualidad en dos tiempos de la especie humana, las primeras fases de la psicosexualidad se reactivan en la adolescencia. Esta es una idea que prácticamente todos los psicoanalistas tenemos que manejar.
En la etapa oral se realizan las primeras y mas genuinas identificaciones, decía Freud, son las representaciones de sí mismo y de objeto (que forman las bases de las representaciones de cosa primero y representaciones de cosa, después), y es en la adolescencia cuando vemos aparecer los primeros duelos de tales investiduras de objeto y de representaciones de sí mismo, de estas primeras estructuras del Yo.
Durante la etapa anal, se realizan las experiencias estructurantes del pensamiento y las de separación y pérdida, y en la genital, se realizan las experiencias de la diferenciación sexual anatómica y de género.
Aberasturi realiza una revisión exhaustiva sobre los duelos del adolescente, y entre éstos habla del duelo por la niñez perdida y por la bisexualidad perdida en la reminiscencia de la etapa oral. Entendiendo duelo por la infancia perdida y anhelada, el duelo de la representación de sí mismo como una niñita o niño, y el duelo por la bisexualidad perdida, que es mas sutil, la perdida que el niño tiene por tener que dejar de creer que papá puede amarlo como a mamá y en la niña a la inversa.
También se realiza el duelo por la pluripotencialidad (se va dejando de creer que uno puede hacer cualquier cosa y hacer cualquier cosa) y el duelo por la identidad infantil podríamos traducirlo por el duelo de las representaciones que los padres tienen del niño, así, el niño tiene que despedirse de esa idea que tiene de que los padres piensan que es un niño. Y el duelo por la pérdida de los padres de la infancia. referido a lo perdida de esos padres omnipotentes, perfectos e incondicionales.
Cuando hablamos de adolescentes tenemos que ver la relación de la imagen corporal ligada con las funciones del Yo y que así como la imagen corporal no se termina de estabilizarse durante la adolescencia, tampoco lo hacen las funciones del Yo en tanto que el adolescente percibe cambios corporales concretos. Los desniveles de funcionamiento que tienen los adolescentes, tanto intelectuales como afectivos; los cambios bruscos de los estados de ánimo son una muestra de ello.
hay que tener en cuenta que existen fenómenos corporales reales en la adolescencia, y que no solamente en estados depresivos sino en cualquier tipo de afección psíquica, el adolescente percibe sensaciones corporales reales que lo confunden, así como sensaciones sexuales intensas que le dan vergüenza y miedo.
Socialmente ocurre algo que queda muy disimulado por el tipo de reacciones defensivas que tiene el adolescente pero que conjuntamente con la re emergencia de las etapas psicosexuales aparece la emergencia de la fantasía de inanimidad e impotencia. Ese momento de original del niño cuando se da cuenta que necesita de alguien y que ese alguien tiene el poder de estar o no estar, ya que el niño esta indefenso ante esto ya que no puede hacer nada ante ello. Eso que Freud elaboró en la segunda teoría de la angustia. El modelo de la angustia que se va a repetir a lo largo de la vida. El modelo de angustia que vemos aparecer en los adolescentes es la fantasía de que el otro tiene el poder de aparecer y desaparecer cuando quiera, y es contra ésto que el adolescente lucha.
Hay que considerar la emergencia de las primeras etapas de la psicosexualidad y con éstas las primeras angustias de la primera infancia, las ansiedades reactivas, las primeras ansiedades primarias, psicóticas que son comunes al adolescente. No es que se vuelvan esquizoides o esquizofrénicos sino que los adolescentes tienen reacciones que responden a estas ansiedades. Notemos que, por ejemplo, el solo hecho de que alguien le dice algo a la niña, y por esto la niña puede dejar de comer durante dos días. es por la emergencia de una ansiedad primaria.
Freud en el Moisés, al final de su vida, resumió el tipo de trastornos neuróticos en dos grupos: positivos y negativos. Los positivos son los que producen síntomas como la histeria, la fobia y las obsesiones y algunas otras; y los negativos son las fobias, las evitaciones y las inhibiciones.
Para entender mínimamente lo que ocurre en la adolescencia hay que considerar esta clasificación. Saber que está ocurriendo un proceso que es muy complicado e intenso y que los adolescentes van a ser o muy evitativo y temeroso o el tipo de adolescente muy expresivo.
En el caso que nos convoca, las depresiones, una de las formas que elige la depresión para expresarse es la inhibición que es sentida en el Yo, se sufre en el Yo mismo. El adolescente sabe que es capaz de hacer algo pero no puede hacerlo. La inhibición es muy penosa para el adolescente, aunque no muy grave pero que muchas veces pasa desapercibida para los otros. Encontramos que una de las formas en que se detectaría es en el tipo de discurso totalizante: "Nunca pude hacer tal cosa...."; "Yo no soy alguien que...., discursos que esconde una autolimitación"

María Cristina Sahade: "A propósito de los adolescentes, les voy presentar una viñeta clínica en la cual vemos aparecer cómo un duelo puede ser transmitido entre generaciones. He estado viendo que la lectura intrapsíquica no me bastaba para decodificar ciertos síntomas que encontraba, y fue así como empece a hacer una lectura mas familiar y transgerenacional de los mismos.
Ya vemos en la Obra de Freud los antecedentes de este tipo de búsqueda propia, en el Tomo 14 y en "Tótem y Tabú" acerca de la eficacia de los contenidos que son apostados desde el nacimiento de alguien. La historia familiar son donados de padres a hijos
Podemos distinguir una transmisión estructurante y una transmisión desestructurante (de duelos patológicos no procesados a través de las generaciones).
En la transmisión nada se pierde de los diversos contenidos que tienen que ver los anhelos narcisistas de inmortalidad que se transmiten en la próxima generación. Tampoco se pierden las ansiedades no procesadas, y la culpa, el sentimiento de culpa no tiene acceso a la representación sino a la vía motora del acto; y es así como muchas de las situaciones conflictivas familiares pueden ser leídas desde este punto de vista.
Actualmente, y en referencia a la viñeta presentada, la familia tratada y que aún trato está constituida por una adolescente, la madre de ésta, dos hermanos de la adolescente y el padre. El motivo de consulta es la adolescente, hija mayor, que esta encerrada en su pieza, muy depresiva y motivo de preocupación de los padres. En la entrevista familiar aparecen ciertos datos acerca de las muertes de familiares tanto en la línea horizontal como vertical. ´´Es la segunda hija mayor que muere en la familia´. Hay un mandato circulando desde la línea familiar materna referido a muertes de los hijos mayores de la familia. Del lado del padre, aparece por su propia línea materna una historia de muertes, de matanzas para la conquista de los campos actuales y heredados.
Evidentemente al no haber un adecuado procesamiento del duelo, éste va pasando sin ser dicho entre las generaciones hasta que en alguna se lo puede nombrar y se puede hacer algo con ello. Esta es mi hipótesis de trabajo.
La paciente fue derivada a un análisis individual y yo continuo con el análisis de la familia y el análisis transgerenacional intentando desanudar a través de la escucha este significante mortífero que aparece en principio en la línea materna y que amenaza a la paciente que, actualmente con 19 años, está atravesando este momento depresivo que esperamos que no se continúe, pues la edad en que acontecieron las muertes de las hijas mayores de la línea materna es la de 22 años; y este trabajo esta encaminado para que se anude algo distinto en la adolescente, en la familia actual y en las futuras generaciones."

Benzión Winograd: "En relación a la presentación de mis colegas, cabe las siguientes cuestiones: ¿cuáles son los aportes desde el psicoanálisis hacia la psicopatología y específicamente hacia la depresión y, ¿cuándo los psicoanalistas consideramos que hay que introducir psicofármaco en un análisis y cuando no?
Sintéticamente encontraremos tres variantes de las problemáticas depresivas que vemos en nuestras consultas y que sobrepasan con mucho a las descripciones que hace el DSM IV.
Ud. conocen los tres síntomas clásicos que son la tristeza, el autoreproche y las autoinhibiciones. Las tres variantes de las problemáticas depresivas serían:

Tomamos los aportes de Sigmund Freud: de la Teoría del Narcisismo, el concepto de autoestima, esa tensión entre el yo representación (SOY) y el Yo Ideal (QUISIERA SER); de la teoría de los duelos, el modo de procesamiento de las perdidas del texto "Duelo y Melancolía" y de la teoría de los procesos identificatorios que define la estructura del sujeto.
También he tomado la Teoría del Inconsciente Ampliado, aunque resulte controversial y polémico, y sobre los cual no me explayaré hoy aquí.
De los aportes de los postfreudianos: de Carl Abraham y Medaline Klein, la temática de la agresión y la temática de la culpa en relación con la agresión.
El concepto de transferencia narcisística. Conceptos de Pierre Auglanier de los enunciados identificatorios, y de Hugo Blechman el armado de las creencias matrices; de Andre Liberman el enfoque de la depresión y de la modalidad comunicativa entre paciente y analista; y de Andre Green, el Complejo de la Madre Muerta, como cierto tipo de duelo y de vinculo que aparecen disimulados.
Les presento someramente dos viñetas clínicas en donde vemos la emergencia de la depresión pero que marcan la diferencia de cuándo es necesario la introducción del psicofármaco y cuando no lo es, y que muestran por qué algunos psicoanalistas pensamos que el antagonismo que muchas veces vemos aparecer entre el psicofármaco y el psicoanálisis es iatrogénico, por eso es tan importante estar comunicado con el psiquiatra que medicaliza o con el psicoanalista que analiza.
Ambas viñetas vienen implicadas las muertes paternas. Una por un suicidio (que implica una depresión anterior y una relación entre padre e hijo) y en el otro caso se trataba de una persona que empieza su terapia con muchas dificultades en donde la muerte del progenitor le resultaba al paciente muy doloroso de procesar.
En ambas viñetas aparecen duelos, pero no en ambos pacientes se sugiere la utilización de psicofármaco.
En el primer caso, aparece una persona que no quería tomar psicofármaco pues se sentía contenido familiarmente, la terapia le ayudaba a soportar el dolor y el analista registraba un cierto desafío positivo en el sentido que el paciente decía que podía, y así era. En el segundo caso el paciente registraba una importante disminución de su autoestima.
Ante la aparición de fantasías suicidas, trastornos del sueño, falta de contención familiar, excesiva ansiedad al llamar al terapeuta telefónicamente en repetidas oportunidades, sentimientos de autoreproche o de de culpa, es necesaria la indicación de psicofármaco.
En el primer caso tenemos la emergencia de tristeza pero vemos que la persona tiene buena contención familiar, continuidad del análisis, soportamiento de la angustia con el análisis, entonces no es indicado el psicofármaco.

Alicia Kabanchik: "Así como en la adolescencia hay que distinguir los duelos del adolescente de la presencia o el desarrollo de una depresión en el adolescente, tal como lo planteara Francisco, el tema de la depresión también hay que distinguirlo del duelo cuando nos referimos al adulto mayor.
La correlación entre viejo + depresión es un mito, pero también es cierto que el 20 % de la depresión aparece en los adultos mayores a partir de los 65 años frente a un 10% de depresión de personas menores a los 65 años.
Hay que tener en cuenta que la queja que aparece en muchos hijos hablando sobre la "depresión de sus padres" y la necesidad de darle algo no siempre da cuenta de la existencia de una depresión en el viejo. A los hijos en general les cuesta mucho soportar los duelos de los padres y el mismo duelo que aparece por ser hijo. Desde el punto de vista psiquiátrico nos encontramos con el problema de si esto tiene que ser medicalizado. Por eso al duelo hay que acompañarlo, no medicadizarlo. Aceptar que el padre o la madre está en un proceso de duelo es todo un viraje para los hijos.
La depresión en el adulto mayor no se ve con facilidad: la mayoría son de compromiso somático. Cuando la palabra del viejo no se escucha, el viejo recurre al cuerpo. Son estas depresiones que circulan por consultorios médicos con radiografías, análisis médicos, depresiones enmascaradas que llegan a la consulta 36 meses después de haberse iniciado.
Otra forma de depresión que se ve mas en los hombres es la llamada depresión del viejo gruñón. Hombres amables que se tornan hoscos, que se aíslan y cuya angustia se expresa a través del enojo.
Siempre hay que considerar esta pregunta: ¿de qué tipo de depresión se trata?

Hay que tener en cuenta que hay bipolaridades que son de inicio tardío y que no fueron diagnosticadas como tales. No toda bipolaridad se inicia en la Adultez o en la juventud.
También las melancolías agitadas que son las que presentan el mayor riesgo de suicidio. A mayor agitación mayor riesgo de suicidio. El viejo no hace intentos, se suicida y los suicidios son drásticos y agresivos (se tiran de un edificio, se arrojan bajo las vías de un tren, ahorcamientos. etc.); y las llamadas depresiones secundarias a afecciones médicas (por ejemplo, luego de hipotiroidismo). No hay que tener miedo a preguntarle a un paciente sobre si ha pensado en suicidarse pues esto ayuda a aliviarlo y abrirle un espacio para poder expresarse.
Los viejos están con una polifarmacia impresionante, y esto puede ser causal de depresión. Hay que preguntarse de qué tipo de depresión se trata para pensar en una terapéutica adecuada."

Intervención: a mi se me plantea una especie de tensión en lo que tiene que ver con la practica y que creo que se puede hacer extensible a la practica de muchos psiquiatras que son psicoanalistas. ¿Cómo pensar un psicoanalista que al mismo tiempo medique?, digo, me resulta casi hasta como imposible pensar asociados estos dos quehaceres en una misma persona, ya que la cabeza tiene que situarse en uno u otro lado; si bien puedo perfectamente ver la integración de estas dos facetas a partir de la interfaz psiquiatría-psicoanálisis.

Francisco Kadic: particularmente a mi se me presentó esa pregunta y ese conflicto y es por eso que actualmente soy psicoanalista y trabajo con otros colegas psiquiatras cuando se trata de la introducción de algún tipo de psicofármaco. Sobre todo con los avances que ha habido en los últimos 5 o 10 años en la farmacología mundial. Es como imposible estar en la escucha analítica y a la vez estar enterado de toda la nueva farmacología y sus combinaciones. Así que salvo cuando se trata de alguna medicación básica, conocida, cuando creo necesaria la introducción de un psicofármaco, y luego de hablarlo con el paciente, recurro a un colega psiquiatra para esos casos y realizamos la terapia conjunta.
Recuerdo un caso en el que se presenta una señora que había quedado en una especie de mucama de una serie de hermanos.. Viene traída por uno de los hermanos a la consulta y con una bolsa enorme, que el hermano trae, llena de medicamentos, sobre los cuales no tenia demasiada idea de los que estaba tomando. Seleccioné lo mínimo como para no cortar todo de golpe, luego de una serie de preguntas que le hice al hermano, pues ella prácticamente no hablaba.
Esta mujer, aparentemente apática y sin iniciativa, cuando se va me saluda con un beso. A la semana y preparado para hacerle preguntas sobre los efectos de la corrección de medicamentos me dice: "soñé con Ud.", y me desarmó, se me acabó la calma, y tuve que repleantearme a la paciente. Posteriormente la paciente, comenzó a pintar, y en una especie de exposición a la cual asistí, le dije: "me gusta ese cuadro", a lo cual me respondió: "se lo vendo".
Creo que en esta época no podemos permitirnos el no saber cuando y como indicar un psicofármaco; ya nadie puede equivocarse sobre ésto, y de hacerlo tendríamos que pensar en la cuestión de la eficacia, de la calidad y de la ética y la responsabilidad del profesional a cargo."

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