Número 19 - Diciembre 2006

La agonía de la clínica

Haydée Andrés
hayand@fibertel.com.ar

Siento miedo frente a la posibilidad de ser un futuro paciente por las dimensiones que va adquiriendo la Medicina Técnica en desmedro de la Clínica.

Hoy, apenas uno siente un desequilibrio de su estado de salud, no hay casi ya quien reciba el relato de su padecimiento, con esa escucha que tranquiliza y que es generadora de un vínculo de confianza, donde uno deposita la esperanza futura: esperanza de ser conducido hacia el camino de la recuperación con criterio de razón, con las acciones médicas necesarias para conducir al alivio o la curación de la enfermedad; donde todo lo realizado en este camino va dirigido hacia el bienestar del que sufre.

Es que parece que la medicina técnica y la medicina clínica siguieran en el hoy dos caminos paralelos, no complementarios; donde la primera crece en desmedro de la otra. Los médicos jóvenes miran con fascinación a la medicina técnica. Y los que han hecho ejercicio de la clínica durante años, la miran con cautela.

La posición mas saludable es aquélla donde la técnica está al servicio de la clínica. Pero la que está primero es la clínica: ésta es el sostén desde donde parten las indicaciones hacia la técnica, y hacia donde vuelven los informes y se devuelven las verdades diagnósticas a los pacientes.

Sin este sostén, la medicina humana es inconcebible: este sostén es el que humaniza a la técnica pura. Lo otro sería medicina animal. La medicina técnica aplicada salvajemente, sin el sostén de la relación médico-paciente, es medicina veterinaria.

Es por todos conocido el exceso de consumo de medicina técnica en la actualidad, por lo cual las empresas de servicios médicos -a las cuales este ejercicio pone en situaciones financieras críticas- está tratando de volver a rescatar el lugar del médico de familia, aquél lugar del clínico, hasta del consejero familiar, que abarcaba al paciente desde lo bio-psico-social, ya través -yo diría- de toda su vida, y donde desde este ejercicio del médico de familia muchos de los exámenes complementarios se toman innecesarios. Hay síntomas que se resuelven con una buena calidad de escucha, comprensión y seguimiento.

Diría que hay una relación inversamente proporcional entre Relación Médico-Paciente y Medicina Técnica. Cuanto más medicina técnica, se podría suponer menos relación médico-paciente, y viceversa.

También me pregunto si un síntoma de esta medicina no es la aparición cada vez mas numerosa de los grupos de Autoayuda, que existen ya para casi todas las enfermedades, donde el paciente se propicia un lugar para poder hablar de su padecimiento.

Por suerte el ser humano, no pudiendo prescindir de su Humanidad, encontró esta salida para poder procesar y aceptar su padecimiento y rescatar energía para su curación. Pero esto, fuera del ámbito de su relación con el médico, quien ya no otorga el espacio necesario para realizar este proceso.

También conocemos en otros países de nuestra Latinoamérica -donde funciona el médico de familia como una ideología médica- las condiciones de sanidad y de salud que son para mirar y tener en cuenta.

Con todo esto no quiero decir que no valoro lo maravilloso de la medicina técnica. Hemos llegado a situaciones técnicas diagnósticas de una magnitud tal que, a lo ojos de los clínicos de principio de siglo serían absolutamente insospechadas y como de ciencia-ficción.

En nuestro desarrollo sociocultural, nos encontramos en medio de una civilización vigente en valores que no integran, que disocian, que no asocian, ligan, ni unen, y sí que separan y aíslan; una socio-cultura enferma y que ayuda a enfermar, a tener una visión de la realidad seccionada y no totalizadora e integrada. Es en este escenario sociocultural, llamado post-modernidad, donde también se inscribe el ejercicio profesional de la medicina.

Todo lo dicho hasta aquí respecto a la disociación entre medicina clínica y medicinad técnica, tiene por finalidad mostrar el lugar desde donde se generan las situaciones iatrogénicas. Aquí podemos mencionar las descompensaciones ocurridas por ancianos al tener que enfrentar, sin preparación ni información previa, pruebas diagnósticas con aparatología que a veces -depende de las experiencias vividas en sus biografías- causan terror. A menudo no se le hace explicitar su consentimiento, lo que es frecuente en el caso de los ancianos porque el médico dialoga con la familia y es ésta la que da el consentimiento. Y estas descompensaciones no solo son emocionales sino que se convierten en físicas (crisis hipertensiva, ACV), produciendo para los futuros exámenes resistencia y mala disposición, porque el enfermo, lejos de sentirse ayudado en su padecimiento, se siente -además de enfermo- maltratado y abandonado a su suerte.

En este tiempo, con la aparición de la Neuropsicología -que se ocupa de la evaluación neuropsicológica de los trastornos orgánico-cerebrales- cuando estas evaluaciones no se inscriben en un equipo interdisciplinario, ocurren iatrogenias importantes. Es el clínico que conoce y tiene relación con el paciente el que informa a éste y también toma contacto con el que va a efectuar la evaluación, para informarle qué características personales o de patología tiene el paciente, acordar qué pruebas conviene tomar antes o después, cual es el nivel de angustia del paciente por el tema del deterioro, en cuantas sesione s realizar la evaluación, cuándo el nivel de ansiedad es importante, cómo alternar una prueba donde el paciente tiene muchos fracasos con una en la que pueda tener mejores rendimientos. A veces, esperar el mejor momento del paciente para la evaluación. Si está deprimido y lo detectamos clínicamente, ayudarlo con una pequeña dosis de medicación y evaluarlo después.

Es decir, la derivación a la evaluación no es una derivación salvaje, sino que hay que acompañarla con dedicación, porque si bien el diagnóstico que está en juego no es el de la vida física -como en el cáncer- es el de la vida inteligente, es la muerte de la vida intelectual, y eso es terrorífico para cualquier persona.

La evaluación tiene que servir para ayudar al paciente y no para gratificar al médico o al evaluador, cuando éste se convierte en un investigador entusiasta de funciones y pruebas, creyendo que sus baremos dicen todo de lo que pasa en esa cabeza, entendiendo por cabeza los aspectos cognitivos. Y pierde de vista que esa cabeza es no solo funciones separadas evaluables y medibles, sino también es la expresión de la asociación de todas esas funciones, que dan una nueva función, más lo afectivo-emocional, que penetra todas las funciones, más su historia previa, má s su entorno, más y más...

Una vez realizada la evaluación, es el clínico el que debe efectuar la devolución de la 'verdad diagnóstica' en el encuadre de la relación médico-paciente. Él es el que conociendo al paciente, posee los medios para acercarle la verdad de la manera que el paciente puede procesarla, para llevar a cabo un camino juntos, de lucha contra la enfermedad.

En mi práctica tengo experiencia de haber atendido pacientes que intentaron el suicidio por evaluaciones y devoluciones realizadas en forma salvaje sin el encuadre adecuado. Sobre todo esto es de cuidado cuando se trata de pacientes que han hecho de su vida intelectual el eje del sentido de la vida: intelectuales, profesionales, etc.

A veces el médico, sin pedirle el consentimiento al viejo sobre las maniobras médicas a que va a ser sometido, se lo pide a la familia. Pero con el diagnóstico de deterioro y demencia, cuando el diagnóstico se realiza en centros de alta complejidad con aparatología y pruebas de evaluación neuropsicológicas, donde el paciente concurre espontáneamente, la devolución se realiza sin tener ninguna estrategia para hacer que el paciente y la familia reciban la información que necesitan para sostener tan difícil situación, como por ejemplo, los informes de Terapia intensiva.

Sabemos que para estos enfermos, la familia o los acompañantes son el sostén, y de ellos depende la vida y la calidad de vida, y la realización de una vida digna hasta el final. No podemos dejar fuera de la información a los que van a acompañar, y no podemos dejar de informarles de los grupos de autoayuda. A menudo, los que tienen esta pesada tarea -desde el punto de vista afectivo-emocional-, se enteran fuera del consultorio, y a veces ya ha pasado demasiado tiempo.

Frecuentemente oigo decir a algunos profesionales: "yo no creo en los grupos de autoayuda", como si creyeran que le dan validez o realidad al hecho. Lo cierto es que existen, están ahí. Y hacen bien! Qué más!... Allí se adquiere la comprensión y la destreza para poder acompañar al paciente el mayor tiempo posible, preservando todo lo que se pueda la salud del acompañante.

Pienso que cuando propiciamos la iatrogenia, también estamos faltando a la ética. Las dos van acompañadas. No informar, no pedir el consentimiento, el hacer o deshacer en el cuerpo o en la mente del otro, sin que el otro otorgue su consentimniento, es no tenerlo en cuenta, es atropellarlo, lIevarlo por delante, aunque creamos que es para el mayor bien, aunque pensemos que no sabe, que es ignorante, etc. etc. El saber no nos da derecho a violentar el derecho del otro.

Palabras clave: Relación médico-paciente - Medicina

Técnica - Iatrogenia - Etica.

Bibliografía:

ANDRÉS H, "El abuso como segregación", Gerontología, 1 (1):51, 1987, Bs.As.

ANDRÉS H, "Envejecimiento-Vejez-Persona Vieja", Rev.PSICO-LOGOS, Año 10,

12:43-48, 2002. Tucumán.

ANDRÉS H. "La Vejez en el individuo, la familia y la Sociedad". Rev.

PSICO-LOGOS, Año XV, 15:5-12, 2005.