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Número 17 - Noviembre 2005

Demencias y familiares cuidadores: deterioro, sobrecarga y apoyo social

J. Lluís Conde Sala
jllconde@ub.edu

Índice

 

1. INTRODUCCIÓN

El cuidador principal

Las demencias en general y la enfermedad de Alzheimer en particular son hoy un problema socio-sanitario de primer orden en el que la familia aparece con frecuencia desbordada 34,ya que es la principal institución sobre la que recae la tarea de cuidar a los ancianos, con tasas de atención superiores al 80%. Diversos estudios 34,36 confirman que este escenario es general en la mayoría de los países, si bien difiere en el grado de ayudas y recursos asociados.

Es importante identificar en este contexto cuál es el cuidador principal de la familia ya que sobre él suele recaer todo el peso que comporta esta atención (Tabla 1). El cuidador principal tiene unos vínculos afectivos de parentesco con el enfermo, reside en la misma vivienda y suele atender de forma global la atención que el enfermo necesita.

Tabla 1: El cuidador principal

En relación con el sexo, la mayoría, un 80%, son mujeres, esposas o hijas. Los hombres, un 20%, con una tendencia creciente, serían básicamente cónyuges. La gran mayoría desea cuidar del enfermo en el propio domicilio, a pesar del coste personal que supone esta decisión. La decisión de ingresar al enfermo en una institución geriátrica suele producirse, de forma general, en el momento en que el deterioro del enfermo le lleva a no conocer a los miembros de la familia y las necesidades de atención de enfermería pasan a primer plano. Finalmente en cuanto a la utilización de recursos externos, el factor económico resulta decisivo por su elevado coste, aunque también los factores culturales y morales tienen su importancia. Especialmente, las familias de clase media-baja y baja tendrían una mayor tendencia a asumir de forma total los cuidados; en este caso es la propia familia la que siente la obligación moral de cuidar de sus mayores, desoyendo frecuentemente los consejos sobre los efectos terapéuticos que pueda tener un centro de día para los enfermos.

La sobrecarga del familiar cuidador

Esta situación, que en muchos casos obliga al cuidador principal a una atención continuada durante las 24 horas del día, comporta un estrés físico y psíquico importante que se agrava en determinadas circunstancias (Tabla 2).

Tabla 2: Factores de riesgo

La soledad

La atención plurigeneracional

Las dificultades económicas

Entre los factores de riesgos más relevantes destacaríamos la soledad, en la que el cuidador está desprotegido frente a las intensas demandas del enfermo, con un vínculo emocional importante que le impide generalmente plantearse los cuidados de otra forma. Esta sería sobretodo la situación de las hijas solteras que atienden a su madre o la de los esposos que no han tenido hijos y atienden a su cónyuge. Por otra parte, la hija con responsabilidades familiares con hijos menores vive una situación particularmente angustiante al atender también a los padres enfermos, con intensos sentimientos de culpa cuando utiliza algún recurso externo.

En el caso de los esposos, la propia edad del familiar cuidador supone también un riesgo importante. Los cuidadores más viejos de pacientes con enfermedad de Alzheimer son los que manifiestan mayor necesidad de apoyo formal e informal 5.

En cuanto a la sobrecarga asociada al estrés del familiar cuidador, George y Gwyther (1986)14, en un estudio ya clásico, sobre personas que cuidaban a un familiar con demencia, encontraron que los ámbitos de su vida más afectados eran el emocional y el social: tenían el triple de síntomas de estrés, eran más propensos a utilizar tranquilizantes, tenían un estado de ánimo más bajo y dedicaban menos tiempo a la realización de actividades externas. Estos datos son coincidentes con los estudios más recientes (Tabla 3).

Tabla 3: Síntomas del cuidador

La frustración y el pesar son también elementos significativos del malestar en el cuidador 27. Estos efectos adversos eran más frecuentes en mujeres que en hombres y, cuando más joven era el cuidador, mayores eran los efectos físicos y psicológicos. En relación a los aspectos biológicos, son frecuentes las investigaciones en las que se observa que el estrés del cuidador disminuye la función celular inmune, favoreciendo la somatización del malestar 7.

Una de las escalas más conocidas para valorar la sobrecarga del familiar cuidador es la de Zarit y Zarit, la cual cuenta con una adaptación al castellano 29.

El estrés que conlleva la tarea puede llevar al propio familiar cuidador a situaciones insostenibles que pueden precipitar el ingreso del enfermo demente en una institución al caer enfermo el propio familiar cuidador: el agobio y el estrés son los principales predictores de institucionalización de los ancianos 26,35. El tamaño del sistema informal de apoyo también presentaba un efecto directo en la institucionalización de los ancianos. La escasa red de apoyo informal también era un factor determinante para el ingreso de los familiares enfermos en una institución 26.

Podríamos pensar que también los cuidadores profesionales, los cuales están en contacto con situaciones tan duras como los enfermos terminales y/o los ancianos dementes, experimentan situaciones similares. Sin embargo, algunos elementos diferenciales nos indican la existencia de un mayor riesgo entre los cuidadores "familiares", en relación con su salud física y mental.

Es de destacar, por una parte, el factor tiempo. La familia que tiene a su cargo un anciano demente está implicada en una dedicación total; no existen días o noches, festivos o laborables. La presencia del enfermo se impone como una realidad imposible de soslayar: su deambulación sin un rumbo claro, su farfulleo constante, la dificultad para establecer una comunicación con sentido, sus déficits de autonomía, la atención permanente a las funciones vitales, etc. son aspectos que se manifiestan como un continuo sin fin.

El otro elemento diferencial importante es el vínculo emocional del cuidador con el anciano demente. El hecho de que sea un familiar: un padre, una madre, un esposo o una esposa, presupone que entre éstos y el familiar cuidador existen unos vínculos afectivos de muchos años, con unos patrones de relación que no solamente se deterioran sino que casi siempre se subvierten. El estrés que genera este cambio es sin duda el elemento más singular al que se enfrenta el cuidador familiar. No se trata únicamente de cuidar, sino de aceptar que la función que esta persona ha desempeñado en relación con el familiar cuidador va a ir desapareciendo progresivamente, y, por tanto, la naturaleza de la relación que mantenía con esta persona va a modificarse radicalmente, lo cual obliga al cuidador a un cambio respecto al cual, a veces, no se siente capaz.

Factores que influyen en la relación familiar – enfermo

En la Tabla 4 se relacionan los distintos factores que pueden afectar a la relación familiar cuidador-enfermo.

Tabla 4: Factores de la relación cuidador-enfermo

a) La personalidad del cuidador es un factor, sin duda a tener en cuenta, especialmente el grado de simbiosis que ha mantenido con la persona afectada y, por supuesto, las vicisitudes de esta relación. Numerosos investigadores9,10, 18,38, consideran como un elemento predictor de tensión el haber mantenido una relación ambivalente o poco satisfactoria con el enfermo antes de la enfermedad.

Bowlby (1969)4, en sus trabajos sobre las experiencias de separación - privación de los vínculos de apego del niño respecto a sus padres, explica muy bien las diferentes etapas en este proceso: angustia de separación, depresión y desvinculación. Estas diferentes etapas pueden aplicarse a las relaciones cuidador - enfermo, en la medida que estamos hablando también, en el caso del familiar demente, del duelo, de la separación, de la pérdida de esta persona (Tabla 5). De hecho, éstas son también las fases que atraviesan la familia y el cuidador.

Tabla 5: Fases en relación con el deterioro del enfermo

b) En relación con el rol de género, a pesar de que las mujeres suelen estar acostumbradas a las tareas de cuidar, esta situación suele desbordarles. Se debaten entre el deseo y la responsabilidad de la tarea de cuidar y sus propias posibilidades, superadas muchas veces por las circunstancias, produciéndose a menudo los síntomas de agotamiento y/o desbordamiento por angustia e inquietud.

c) Los lazos familiares son también un factor a tener en cuenta. Cuánto mayores sean los vínculos familiares que mantenga el cuidador, más arropado y apoyado podrá sentirse y menor será su estado de tensión 14.

Sin duda, las personas que se encuentran solas frente al problema son las que presentan mayor riesgo. Especialmente la situación "hija soltera que cuida a su madre enferma", suele presentar los mayores niveles de riesgo para que, la hija que cuida, se ponga a su vez enferma.

 

2. DETERIORO DEL ENFERMO Y PREDICTORES DE SOBRECARGA

Los trastornos conductuales, funcionales y cognitivos

De los 30 estudios consultados del período 1997-2003, un 90% de ellos consideran que los trastornos conductuales son los que generan más estrés a los familiares, mientras que un 20% señala también el deterioro funcional de las actividades de la vida diaria y sólo un 13,3% hacen referencia al deterioro mental propio de las demencias (Tabla 6).

Tabla 6: conductas más estresantes de los enfermos de Alzheimer

Los trastornos del comportamiento más citados son los que podemos denominar como activos: agitación, agresividad, insomnio, hiperactividad, delirios, gritos, etc. Los trastornos que podríamos denominar como pasivos son menos citados: depresión y apatía. En cuanto a los trastornos funcionales sobresalen la dificultad para caminar, la incontinencia y en general el deterioro de las actividades de la vida diaria. Respecto al deterioro de las capacidades mentales son citadas las repeticiones verbales, los déficits de memoria y reconocimiento.

En resumen podemos decir que son los trastornos de conducta los responsables de la una parte importante de la sobrecarga familiar, muy por encima del deterioro funcional o del propio deterioro cognitivo 23, 30, 32,33.

Los trastornos de conductas son responsables en buena medida de la sobrecarga del cuidador y, su intensificación, son predictores de la demanda de institucionalización. Destacar de entre ellos los síntomas psiquiátricos 37, el deterioro de las actividades de la vida diaria 13 o la excesiva actividad nocturna22

Afrontamiento de las conductas del enfermo

Las primeras fases de la enfermedad son las más difíciles para la familia, tanto por la incomprensión de algunas conductas, como porque los momentos de lucidez del enfermo suelen dejar perplejos y confusos a los familiares. La misma conciencia que puede tener el enfermo de su deterioro, en los primeros momentos, puede llevarle a reacciones de disgusto, dolor, etc., agravadas si en su entorno familiar no existe una compresión respecto a lo que sucede. Suelen ser frecuentes, en los primeros momentos, los largos razonamientos que mantiene el cuidador con la persona enferma, así como las actitudes de irritación o de desazón al constatar la inutilidad de sus esfuerzos. Todas estas actitudes no hacen más que agravar el problema, provocando en el enfermo reacciones de ira, agresividad o incluso de fugas.

Es bueno orientar a la familia para que acepte lo más pronto posible la realidad. Se trata de una persona enferma. Sus despistes, lapsus, equivocaciones no tienen la intención de fastidiar, sino que son fruto de su enfermedad 38. Así pues, será necesario arbitrar una serie de medidas conformes a la situación real, evitando problemas mayores y ayudando a la convivencia con el enfermo. Diversos manuales ofrecen orientación y consejos prácticos a las familias; Mención especial merece el de Mace y Rabins (1988)28: "Cuando el día tiene 36 horas", fue el primer manual y quizás también el más extenso de los dirigidos específicamente a los cuidadores familiares.

Siguiendo los comentarios de Boada y Tárraga (1995)3, señalaremos de forma breve algunas recomendaciones a tener en cuenta por los familiares (Tabla 7).

Tabla 7: Afrontamiento de las conductas más estresantes

En general, estos consejos ayudan a los familiares a entender la naturaleza del problema que tienen delante, les orientan en las actitudes más convenientes y positivas, y les descargan de los sentimientos de inquietud y desesperación que suele producirles las actitudes de su familiar. Sin una cierta pauta que les oriente en su conducta, los familiares pueden entrar en la espiral de la angustia o depresión, de las reacciones automáticas que expresarán su malestar, o bien pueden dejarse atrapar por las reacciones o demandas del enfermo, contemplando sus conductas como algo a lo que hay que responder sin ningún juicio crítico concordante con la realidad enfermiza del familiar.

 

3. EL FAMILIAR CUIDADOR Y LOS PREDICTORES DE SOBRECARGA

Los factores del familiar cuidador y la sobrecarga

Si bien los trastornos del enfermo pueden ser uno de los factores estresantes, el otro factor lo constituye la propia situación del familiar y sus actitudes. De los 23 estudios consultados, el 43% señalaban como predictor de sobrecarga el no disponer de apoyo social y la dedicación exclusiva. Un 39% de los estudios resaltaban la falta de habilidades y estrategias de afrontamiento. Por otra parte un 21,7% ponían énfasis en la salud del cuidador como una condición necesaria para afrontar mejor la situación y un 13% consideraban que la mujer tenía más tendencia a la sobrecarga debido a su mayor dedicación y a la actitud de asumir como propio el problema (Tabla 8).

Tabla 8: Predictores de sobrecarga de la situación del familiar cuidador

Sobresalen pues entre los predictores de sobrecarga la falta de apoyo social y la falta de habilidades. Estos son los factores sobre los cuáles será más conveniente incidir para disminuir el estrés del cuidador: apoyo social e información, o dicho de otra forma: recursos sociosanitarios, apoyo emocional y apoyo educativo.

Mejorar la situación del familiar cuidador

Dos son los elementos que sobresalen en las propuestas para la mejora de la situación del familiar cuidador. De los 20 estudios consultados, el 75 % se refieren a la conveniencia de que los familiares sigan algún programa de entrenamiento que sirva para mejorar sus habilidades y estrategias respecto al conocimiento de la enfermedad y al manejo de la conducta del enfermo, y el 60 % hacen referencia a la conveniencia del aumento del apoyo social, ya sea a través de grupos de apoyo a familiares o a través de los servicios profesionales de cuidadores auxiliares (Tabla 9).

La conclusión respecto a la mejora de las actitudes y situación del familiar cuidador parece clara: proporcionarles la posibilidad de asistir a programas informativos que mejoren sus estrategias de afrontamiento y al mismo tiempo aumentar significativamente el apoyo social.

Tabla 9: Intervenciones de mejora de la situación del familiar cuidador

a) Los programas de estrategias y habilidades han de permitir afrontar mejor en primer lugar los trastornos del comportamiento:

b) En segundo lugar han de ayudar a permitir intervenir respecto al deterioro funcional:

c) Y finalmente han de ayudar a implementar actividades que disminuyan o fre nen el deterioro de las funciones cognitivas:

 

4. EL APOYO SOCIAL Y LOS GRUPOS DE APOYO

Importancia del apoyo social

Numerosas investigaciones respecto a las redes de apoyo social han puesto de relieve los efectos benéficos para las personas implicadas, tanto en su salud física como en su bienestar psicológico. Albarracín y Goldestein (1994)1, en su interesante artículo hacen un resumen de las investigaciones sobre los efectos de las redes de apoyo social. Destacar de entre ellas las referidas explícitamente a los cuidadores de enfermos dementes. Por una parte se constata que el apoyo social era un predictor directo de la adaptación de los cuidadores de personas con demencia senil 19, siendo los cuidadores más viejos, de pacientes con enfermedad de Alzheimer, los que manifestaban mayor necesidad de apoyo formal e informal 5. Finalmente señalar que diversos estudios han mostrado la eficacia de los llamados grupos de apoyo, en los cuales el cuidador recibe tanto apoyo emocional como educativo 9-12, 17, 25, 31.

Para Clark y Rakowski (1983)8 los programas de ayuda a cuidadores tienden a cumplir dos funciones: proporcionar a las familias un lugar para comentar sus problemas, dándoles apoyo social a través de un grupo, y por tanto contrarrestando el aislamiento; y por otra pretenden ayudar a las familias a afrontar los difíciles sentimientos que comporta cuidar a un anciano demente.

Los grupos de apoyo a los familiares cuidadores

Las investigaciones más recientes sobre este tipo de experiencias, que se han generalizado en todos los países, no han hecho más que confirmar los efectos benéficos de los grupos de apoyo.

Así se constata que los cuidadores en contacto con un grupo de apoyo eran más conocedores de la enfermedad de Alzheimer, en contraste con los cuidadores sin contacto 16. Por otra parte los grupos de apoyo emocional y práctico, las medidas legales y los servicios profesionales de ayuda son elementos que pueden ayudar a las familias, considerando que, aunque sean pequeñas, estas intervenciones mejoran la calidad de vida del cuidador 17. Rabins (1998)31, después de un repaso de las experiencias de apoyo, señalaba que nueve de once estudios mostraban que las intervenciones con los cuidadores eran beneficiosas; para el autor, la combinación de apoyo educativo y apoyo emocional era más efectiva que el tratamiento de uno solo de estos aspectos.

En resumen podemos decir que los cuidadores que tenían un mayor apoyo social mejoraban sus estrategias de afrontamiento frente a las conductas del enfermo y se constataban efectos benéficos sobre el estrés 15, que los grupos de apoyo ayudan a resolver problemas y desarrollar habilidades en el contexto de la relación de cuidar 25 y que esta tarea permite una prevención de los efectos del estrés en el cuidador 12.

Los grupos de apoyo a las familias con una persona mayor demente, tal como los concebimos, intentan responder a la mayor parte de las cuestiones que se han venido planteando en el contenido de esta ponencia (Conde, 1993, 1994, 2002)9-11. De forma genérica podríamos decir que pretenden ayudar a la familia, y especialmente al cuidador familiar, a situarse mejor respecto a la tarea de cuidar al enfermo, proporcionando información, soporte y regulación (Tabla 10).

Tabla 10: Función de los grupos de apoyo a las familias

a) La primera tarea de los grupos es la de completar o suministrar la información necesaria acerca de la enfermedad y de los cuidados respecto al enfermo. Esta primera medida ayuda a la familia a comprender mejor la envergadura de la enfermedad. Especialmente, tiene el efecto de limitar la angustia al desvelar aquello que les resulta desconocido. La información no se reduce a los aspectos específicos de la enfermedad sino que se extiende también a los cuidados asistenciales. En relación con estos dos aspectos solemos invitar al grupo a personas especializadas en el tema: un médico para la descripción de las características de la enfermedad, evolución probable, recursos terapéuticos, etc. y una enfermera para los aspectos asistenciales, nutrición, movilidad, curas, etc. Estas charlas informativas y la lectura de libros orientativos, si bien limitan la angustia, generan, y así nos lo comentan muchos cuidadores, una cierta tristeza. Un cierto estado depresivo por otra parte es, en alguna medida, inevitable cuando los cuidadores toman conciencia de la enfermedad. Finalmente, otro elemento informativo lo constituirán los recursos asistenciales de su entorno: cuidadores profesionales, centros de día, instituciones a pleno tiempo, etc.

b) Estos comentarios nos orientan hacia el segundo de los objetivos del grupo: permitir y favorecer la expresión de sus sentimientos. De hecho, para muchos de ellos, el grupo es el único lugar donde van a poder expresar de una manera normativa, es decir sin generar rechazo o incomodidad en los demás, sus vivencias respecto a la enfermedad del familiar. La expresión de los sentimientos es por otra parte el primer paso para su elaboración, proceso que tiene que ver con la asimilación de la pérdida progresiva de las capacidades de la persona enferma y de la naturaleza de la relación que habitualmente tenían con ella. Como hemos señalado anteriormente, a los sentimientos de inquietud y angustia les pueden suceder los sentimientos de carácter más depresivo, siguiendo la evolución que señalábamos anteriormente en las situaciones de pérdida y/o separación.

c) El tercer elemento presente en los grupos de apoyo lo denominamos regulación. Lo pensamos en dos dimensiones:

Generalmente decimos que nos parece una buena opción que la familia y el cuidador atiendan al enfermo, pero que esta opción hay que desarrollarla saludablemente, cuidando al enfermo apoyándonos en algún recurso externo, de forma que los cuidadores no renuncien a su propia vida personal, laboral o relacional. El número de actividades externas que el cuidador realiza es justamente un predictor de la tensión emocional del cuidador, ya que esto les permite "oxigenarse" y no estar únicamente centrado en las vicisitudes del enfermo 19.

No debemos, en los grupos de apoyo, poner el acento únicamente en las tareas de cuidado ya que solamente con esto no haremos más que sobrecargar las responsabilidades del cuidador. Al mismo tiempo, no debemos poner el acento únicamente en la separación ya que el cuidador expresará de una manera u otra sus resistencias. Se trata de dos conceptos que han de armonizarse y especialmente permitir su evolución en el tiempo. Todos los que estamos en contacto con estas situaciones sabemos, no obstante, que la evolución positiva del familiar cuidador va en el sentido de estar muy centrado al principio en el enfermo y que progresivamente se va a ir desplazando hacia la elaboración de su vinculación afectiva, ampliándola hacia sus otras relaciones, ocupaciones y actividades, independientemente de si tienen o no relación con el enfermo.

Queda claro que la utilización de un recurso externo, y consideramos al centro de día como el que más beneficios puede ofrecer, tanto al enfermo como al cuidador, va a facilitar sin duda que pueda realizarse esta evolución. Esto es, en alguna medida, lo que sucede en todo proceso de duelo: sentimientos de angustia, sentimientos depresivos, sustitución progresiva de la realidad de la pérdida por los recuerdos positivos de la persona cuando estaba bien y, finalmente, establecimiento de nuevas vinculaciones en el plano de la realidad.

En el estudio de Haley, Levine y Brown (1987)19 cuando se examinó la eficacia de estos grupos de apoyo para los cuidadores, valorando, antes y después de 10 sesiones, los niveles de depresión, satisfacción de la vida y afrontamiento, los resultados indicaron que los individuos que participaron en los grupos los consideraban útiles; sin embargo, los niveles anteriormente citados no experimentaron ninguna mejoría. Sin embargo J. Belsky (1996)2, hace una repaso de las investigaciones sobre los cuidadores familiares y comenta el estudio indicado anteriormente, señalando que seguramente 10 sesiones resultaron un tiempo demasiado pequeño para comprobar verdaderas mejorías objetivas y que, no obstante, hay que valorar el hecho de que los cuidadores los consideren positivos, ya que necesitan toda la ayuda disponible, al estar en primera línea en la lucha diaria contra la enfermedad de Alzheimer. Belsky considera que la magnitud de los problemas a los que se enfrentan los cuidadores es, simplemente, demasiado abrumadora como para "curarse" o incluso para mejorar de manera destacada con una intervención de este tipo. Los estudios realizados sobre los grupos de apoyo con mayor duración (cinco meses) señalan que se produce una reducción significativa de los problemas y de la carga del cuidador 20; en general todos los estudios más actuales suelen señalar la eficacia de los grupos de apoyo en ayudar a los familiares a afrontar mejor las conductas de los enfermos y la sobrecarga 20-21, 24.

Por nuestra parte señalar que, a lo largo de varios años de trabajo con cuidadores, hemos podido presenciar verdaderos cambios en la manera cómo los cuidadores afrontan la enfermedad. Pero, para que se produzca un cambio respecto a la enfermedad, para realizar este proceso de duelo y separación que comentábamos, para hacer posible y compatible atender al enfermo, y al mismo tiempo cuidar de su propia vida personal y relacional, es necesario un cierto tiempo de trabajo grupal, donde no se proporcione únicamente información respecto a la enfermedad y al enfermo, sino donde se trabaje también el vínculo emocional del cuidador. Este trabajo personal sobre "su manera" de afrontar la situación, sobre su implicación emocional, ha de tener muy en cuenta el ritmo propio de cada individuo, permitiendo también la diversidad en la intensidad de la vinculación al grupo.

Objetivos: Aspectos educativos y emocionales de los grupos de apoyo

En la Tabla 11 se explicitan los objetivos específicos de los grupos de apoyo, distinguiendo entre los educativos y los emocionales. Es importante abordar los dos aspectos ya que los familiares cuidadores están necesitados de los dos, si bien en los primeros momentos de la enfermedad han de predominar los informativo / educativos, abordando los emocionales con posterioridad.

Los aspectos educativos son más propios de los grupos informativos, próximos a la situación de diagnóstico, en las instituciones sanitarias. En este caso las sesiones están predeterminadas y su número suele oscilar entre 8 y 10 encuentros en los que participan los diferentes profesionales: médico, enfermera, asistente social, psicólogo, etc. La temática puede concebirse como un manual introductorio a la situación de cuidados que necesita el enfermo y las actitudes que son más convenientes en el familiar cuidador. Esta información práctica y concreta es muy bien recibida y los efectos son inmediatos en la disminución de la angustia del familiar, no solamente por el contenido de lo que se ha transmitido sino también por sentirse apoyado por aquellos profesionales que de una forma más próxima a la situación del diagnóstico les han ofrecido su apoyo y orientación

Tabla 11: Objetivos específicos de los grupos de apoyo

1) Aspectos educativos: conocimiento y aprendizaje

2) Aspectos emocionales: comprensión y elaboración

Los aspectos emocionales comportan un mayor tiempo de elaboración, necesitan un seguimiento más continuo y serían más propios de los grupos de apoyo emocional; estos grupos necesitan una orientación diferente, más centrada "terapéuticamente" en el familiar, en los cuales se produce una mayor vinculación con el conductor del grupo. Son más propios de la atención especializada y suponen básicamente una mayor continuidad y extensión en el tiempo. Son grupos que pueden funcionar sin guión previo, más dinámicamente, y su temática viene definida fundamentalmente por lo que le sucede al familiar cuidador. En estos grupos pueden no obstante intercalarse algunas sesiones informativas más centradas en las demandas específicas de los familiares.

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