Postdata sobre las psicosis y el lazo social
Relato de una experiencia

Gastón Fazio - Karina Pietramala ⁽¹⁾

Resumen

Este trabajo versará sobre las experiencias con pacientes psicóticos desde el hospital Neuropsiquiátrico. Abordaremos la cuestión de la psicosis desde la perspectiva del psicoanálisis rescatando la noción de lazo social, como práctica social concreta, subvirtiendo la noción de que el psicótico sería reacio al lazo social. Esto quiere decir que psicosis no es sinónimo de caos, desorden es lo que se llama un orden del sujeto, por cierto un orden trastornado en relación con el sujeto neurótico, pero un orden con todo.

En la actualidad ya no resulta paradójico subrayar la existencia de una lógica inherente al delirio, es conocida la tésis freudiana que postula a éste como tentativa de curación. Sin embargo subsiste un hecho paradójico: la casi unánime convicción de que el trabajo auto terapéutico del psicótico debe ser contrarrestado, reducido o derrotado. Rescatamos el trabajo subjetivo en acción en el delirio.

Tomaremos la cuestión del proceso de rehabilitación psicosocial como el eje que observamos en las experiencias con el grupo terapéutico. La posibilidad de contar con un espacio grupal permite volver a restablecer el lazo social fracturado por el proceso de internación, este facilita la comprensión de situaciones y conductas sirviendo el grupo como espejo.

Repensando los lugares posibles sobre la salud y la enfermedad mental, abriendo lugar a un camino posible alternativo a la institucionalización colectiva, demostrando desde este trabajo lo que se logra con el dispositivo como lazo.

Palabras claves: Lazo Social - Rehabilitación Psicosocial - Espacio Grupal - Dispositivo.

 

Introducción

Este trabajo versará sobre las experiencias con pacientes psicóticos desde el Hospital Neuropsiquiátrico, haciendo foco en distintos articuladores puentes que serán la línea guía que sustenta nuestra práctica con pacientes graves: Estigma Social, Contexto Social y Familiar, Dipositivos utilizados dentro del Hospital, Transferencia, Interpretación, Identidad del Paciente.

Por un lado abordaremos la cuestión de la psicosis desde la perspectiva del psicoanálisis rescatando la noción de lazo social, siendo que pensamos al psicótico fuera del discurso pero no fuera del lenguaje.

Por el otro, tomaremos la cuestión del proceso de rehabilitación psicosocial como el eje que observamos en las experiencias con el grupo terapéutico con pacientes del pabellón donde realizamos nuestra concurrencia de psicología clínica2 , en tanto la externación es el fin deseado.

Consideramos necesario presentar un marco teórico que permita pensar con qué categorías estamos trabajando, para poder dar cuenta de nuestro sujeto de intervención.

Concebimos al sujeto destinatario de nuestra práctica desde una perspectiva integral del fenómeno humano, como un sujeto que estructura singularmente su experiencia, a la vez productor y producido de su medio social, multidetermiando por una trama de vínculos significativos internos y externos, expresados y representados por dinamismos grupales emergentes del contexto histórico que lo enmarca, portador de ideologías e inscripto en un sistema de producción determinado.

Lo pensamos desde la perspectiva de Castoriadis (1987), en tanto la posibilidad de la autonomía de la vida psíquica es la única que puede garantizar el acceso a la reflexividad y una actividad deliberada. Desde la lógica del proyecto de autonomía que éste plantea, tomando como base la noción de subjetividad autónoma, como aquella que cuestiona los marcos instituidos, a diferencia del individuo social, y que tiene a su cargo la capacidad deliberada y de reflexividad, en palabras del autor:

Si consideramos la subjetividad tal como la hemos definido, es en función del acceso a esta como el ser humano puede cuestionarse, considerarse como origen parcial de la historia pasada y por venir, y querer ser coautor de ella, es decir no ver en ella la realización de una voluntad divina, sino la obra determinada por la acción de los seres humanos... (3)

Descartamos una postura deficitaria y psiquiatrizante que englobe al sujeto en una categoría diagnóstica que reposa sobre ideas cientificistas relacionadas con una clínica del medicamento, dando cuenta de una lógica de la infinitización de los trastornos mentales.

La posibilidad de contar con un espacio grupal permite volver a restablecer el lazo social fracturado por el proceso de internación en una institución total de las características del hospital Moyano. Este facilita la comprensión de situaciones y conductas sirviendo el grupo como espejo para cada uno de sus miembros, permitiendo el sentimiento de pertenencia al grupo.

Retejer el vínculo con los pares es el primer avance en el proceso gradual de rehabilitación psico social, vínculo que ha sido interrumpido por el avance de una patología tan grave como la psicosis.-

 

Dificultades y Estrategias

Es nuestra intención en este apartado examinar con cuidado la idea apresurada según la cual el psicótico sería reacio al lazo social.

Un grave problema que han sufrido los enfermos mentales de todas las épocas y que dificulta los objetivos de rehabilitación es el estigma4social que sus trastornos provocan. Tal como señala Ackerkenecht una actitud muy difundida en las sociedades es la denigrar como psicopatológico todo cuanto es distinto de lo propio. Tanto en el orden etnográfico como en el histórico los síntomas son relativos ya que la idea de normalidad depende en alto grado de la concepción imperante en la sociedad en la que se trate.

Fue notorio con el estado moderno, cuando este comenzó a funcionar, para que gracias al sostén de la ciencia médica el loco fuese colectivizado en asilos, identificado con un significante específico de éste.

Como dice Michel Silvestre

"El estallido del asilo es un efecto inquietante del estado actual del discurso del amo, la cura del psicótico puede abordarse a partir del discurso analítico" 4

Es frecuente que popularmente, el enfermo mental sea pensado como un ser peligroso, violento. Tal posición da cuenta de una completa ignorancia, sin tomar en cuenta que condenar a alguien a esa marginación es decretarle el fin de su destino antes de su muerte biológica.

"Hay que tener en cuenta que los pacientes psicóticos eran internados en el hospicio debido generalmente a una influencia social, y no a su propia patología. En general hay que considerar que la internación de un paciente psicotico en hospitales como el Borda o el Moyano, se parece bastante a lo que Foucault definiría como las Lettres de Cachet, que era el derecho de los príncipes o nobles de internar como loco a aquella persona que le molestaba en su familia o en la sociedad. Salvando las distancias, hoy sucede lo mismo: el paciente es internado como dice el certificado medico que muchas veces suscribimos, porque ocasiona un peligro para él o para la sociedad"…

…"Nosotros pensamos que solamente se debe internar cuando no funcionen hospitales de día, o un buen consultorio externo o una internación familiar"… 5

En efecto, el mayor problema que plantea la externación es que el deterioro provocado por la enfermedad no les permite a los pacientes vivir en la comunidad, lo que se agrava con frecuencia ya que no tienen donde alojarse ni familiares a quienes recurrir, debido a que sus lazos sociales se han fracturado, han perdido su lugar en la comunidad sin poder procurarse uno nuevo per se.

Tal como decía una paciente en el grupo terapéutico:

"Me duele que mi familia no venga a visitarme", "El Moyano no es mala palabra" "Tengo ganas de hablar para sacarme la bronca contenida, mi mamá viene a verme cada 15 días y yo quiero salir"…

Es para esos casos que en el pabellón donde estamos se realizan los permisos de salida dependiendo del estado de salud en general de cada paciente. Estos no necesitan permanecer en instituciones hospitalarias y no pueden pasar rápidamente a la vida en comunidad siendo de enorme importancia las instituciones intermedias que les permite ir adquiriendo las destrezas necesarias para recuperar su condición de autoválidos.

La discapacidad mental es una situacion relativa en relación con el medio ambiente y no depende únicamente del déficit del sujeto. Así la capacidad remanente es más importante que el diagnóstico psiquiátrico. La calidad de vida que logre el sujeto dependerá más de la sintomatología negativa de la enfermedad que la positiva siendo aquella más difícil de tratar...6

Para comprender cómo se da el proceso de rehabilitación psicosocial y poder pensar la relación Psicosis - Lazo Social se debe considerar el contexto social en el que el sujeto está inserto, es decir: evaluar su ambiente de origen, conocer si posee familia y si la misma es continente, etc.

Consideramos que la relación con la definición de lazo social es solidaria de la tésis conocida de Lacan que el psicótico está fuera del discurso pero no fuera del lenguaje. Es así, que esta es una de las definiciones que da Lacan del discurso: lo que hace lazo social.

La noción de discurso proviene de una época de la enseñanza de Lacan en la que se concibe al discurso como práctica social concreta, un modo de uso del lenguaje como vínculo (no en el sentido dialógico que sustenta la teoría de la comunicación Emisor-Receptor), sólo hay vínculo social en aquello que se designa como discurso.

Psicosis no es sinónimo de caos, desorden es lo que se llama un orden del sujeto, por cierto un orden trastornado en relación con el orden del sujeto neurótico, pero un orden con todo. Solidario con esto nos dice Jean Claude Maleval en un bello artículo:

En la actualidad ya no resulta paradójico subrayar la existencia de una lógica inherente al delirio: es conocida la tésis freudiana que postula a éste como tentativa de curación. Sin embargo subsiste un hecho paradójico: la casi unánime convicción de que el trabajo auto terapéutico del psicótico debe ser contrarrestado, reducido o derrotado.7

Nos oponemos a contrarrestar el trabajo sujetivo puesto en acción en el delirio, rescatándolo, y trabajando a partir de este y no contra el mismo.

Dentro del hospital, trabajamos en dos espacios que nos permitieron revalorizar la importancia del lazo social del psicótico como herramienta fundamental en el proceso de externación, con miras a mejorar la calidad de vida del paciente que padece una patología crónica como la psicosis.

Uno de esos espacios es el Taller de Lectura de Diarios que coordinamos con las pacientes un día a la semana en el cual se leen las noticias y las pacientes opinan sobre la realidad social en la cual están inmersas lo cual a su vez facilita la emergencia de temas que son tratados en el grupo terapéutico (recordemos que las pacientes del pabellón Esquirol son de mediano y largo tratamiento, algunas salen a trabajar fuera de la institución otras allí dentro).

En el otro espacio, un Grupo Terapéutico, observamos que la posibilidad de agruparse crea en el sujeto la confianza en sí mismo y la posibilidad de mantener estabilizada la enfermedad aumenta la confianza en si y en el entorno, donde el objetivo final es que el paciente transfiera los logros pequeños hacia distintos ámbitos de la vida cotidiana.

Estos espacios con los que contamos, facilitan a los pacientes la transición hacia la externación, evitan su aislamiento, les ayudan a preservar la inserción social y comunitaria y aseguran la continuidad del tratamiento y tienden a la externación del sujeto.

Como beneficio complementario se agrega la disminución de los costos en salud que permite el uso de estas herramientas, facilitando la autogestión de los pacientes dentro de las posibilidades de cada sujeto en particular (Prevención Terciaria).

Dentro de las estrategias consideramos de capital importancia rescatar el contexto social en el que el sujeto está inserto. En este caso la adecuación puede ser más social que física, la consideración del ambiente de origen es de suma importancia, ya que este considerará en aquel, tendencias que son independientes de los síntomas de la enfermedad.

Muchas veces la enfermedad se encuentra estabilizada y el paciente sale de la institución pero si la familia no es continente es un factor de descompensación.

Algunos autores definen al enfermo mental crónico como aquella persona que presenta un diagnóstico de esquizofrenia o trastorno anímico mayor, que tiene dependencia económica externa (familia, asistencia social) dando cuenta de tres niveles para su definición: 1) El diagnóstico (síndrome clínico), 2)Funcionamiento Social (nivel de competencia social), 3) duración crónica del padecimiento (su extensión en el tiempo).

El nivel segundo es el que nos interesa aquí, ya que es la aceptación de la enfermedad por parte de la familia y la sociedad lo que debe lograrse y preparar al paciente, procurando que el entorno del paciente aumente su capacidad de aceptación. Tal como decían unas pacientes en el grupo terapéutico:

" lo que pasa que nadie quiere venir acá a vernos, les da pena ver a las mujeres en este estado", " a mi familia le pone mal venir a verme al Moyano, se preguntan como yo pude llegar a quedar así"… "Si quiero pedir trabajo en algún taller de bolsitas no voy a poner que estoy en el Moyano van a decir esta está loca…"

Esto se articula necesariamente con la cuestión del estigma social que tratamos al inicio.

Los pacientes esquizofrénicos presentan un alto grado de vulnerabilidad, tanto física como psicosocial; entendiendo por esta el grado de fragilidad psíquica y corporal que tiene la persona por haber sido desatendida en sus necesidades psicosociales básicas, es decir que esta situación de vulnerabilidad (herida), se juega frente a lo social ya que se genera como una falla en la contención grupal y o comunitaria.

Transferencia e interpretación es otro de los puntos a tratar dentro de las estrategias, instrumentos preciados del psicoanálisis con los cuales operamos habitualmente.

Solo en transferencia la interpretación es posible. Por lo tanto la interpretación es siempre de la castración, es decir en el orden del tener, lo tengo o no lo tengo, puedo o no puedo, primeros anuncios de la inhibición. También es del orden del ser ¿Soy o no todo para el Otro? ¿Qué desea de mí? Si avanzamos en este sentido, el Otro del psicótico no se encuentra castrado, la interpretación allí lo arrojaría a un agujero sin fin.

¿Cuáles serían las estrategias aquí?: no presentamos un inventariado, sino que excluimos la interpretación como la lógica de la castración, vamos en el sentido de propiciar en el sujeto la toma de la palabra, pesquisar algo de su gusto propio, por ejemplo dibujar, escribir, pintar, ir al taller de reparación de muñecos como es el caso de algunas de las pacientes que están en nuestros grupos, relativizando al Otro absoluto, no barrado, barrando al Otro en lo Real.

Desde la transferencia, intentando desacelerar el movimiento transferencial ya que tal como dice Gérad Pommier (1997) no se establecerá simbólicamente, pero sí en el registro de lo real masivamente, con lo que llamamos Desmultiplicar la transferencia, no hay sólo uno que porta el saber, están los talleristas, el psiquiatra, los psicólogos, los enfermeros, terapistas ocupacionales, etc.

En la psicoterapia individual, acotar la eflorescencia sintomática al espacio asistencial, para poder así transferir los logros progresivos y poder lograr los permisos de salida, evitando las intervenciones de terceros como la policía, vecinos, etc.

Que el paciente pueda ir construyendo lazos sociales propios, retomando la circulación social y responsabilidad propia de su rol como actor social, evitando la segregación, actividad interrumpida por las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

Estrategias: movimientos de ida y vuelta entre el acotamiento de las manifestaciones clínicas y recuperación de los lazos sociales, como fin deseado.

El modelo de abordaje es interdisciplinario y horizontal, basada en la restitución de los derechos humanos y en especial sanitarios recurriendo a estrategias de intervención alternativas al Control Social Punitivo Represivo, desde una estrategia de contención comunitaria que procura reconstruir redes vinculares y grupales.

Es así que las situaciones estresantes aumentan la posibilidad de descompensación. El manual de psiquiatría de Kaplan y colaboradores (1994), sostiene que, entre los factores que aumentan la vulnerabilidad hay que incluir: el incremento del deterioro, la falta de medicación antipsicótica adecuada, la aparición de acontecimientos vitales que sobrepasan las capacidades de manejo del paciente y sobre todo la ruptura de las redes sociales.

El paciente psicótico registra el rechazo del que es objeto, la no aceptación ya no de su enfermedad sino también de él mismo como persona. En el hogar la familia juega un papel preponderante, pero cuando el paciente está institucionalizado somos nosotros lo que tenemos la tarea reparadora y contenedora a nuestro cargo.

Otro aspecto es la importancia de que los familiares comprendan qué es la enfermedad mental. Sabemos que muchas veces los pacientes psicóticos provienen de familias con características especiales por lo que es conveniente realizar un trabajo con ellas, también hay que considerar la comunicación del paciente con su familia, ya que en varias oportunidades, esta es precaria o inexistente. Educar a los familiares, rehabilitar al paciente: esa es otra de las tareas.

Debe ser tambien la familia la que responda a estimular las tareas del paciente, ya que la forma en que el entorno responde al sujeto tiene consecuencias importantes en el curso y pronóstico de la enfermedad.

Mientras que la solución psiquiátrica otrora era ocultar y separar, haciendo que los actores sociales negaran la cualidad patógena de ciertos aspectos de la vida social, sosteniendo que no hay lugar en ella para los que fracasan o se marginan, creemos que se trata, tal como dice Emiliano Galende (1994), de devolver a cada uno de los protagonistas su propia responsabilidad: al Estado preservar las formas de solidaridad social, a la sociedad a través de los grupos comunitarios para hacer efectivo el compromiso, a la familia como elemento esencial productor de seguridad psíquica o enfermedad, al individuo por la asunción responsable de su destino.

Finalmente, cabe mencionar otra estrategia de importancia a considerar con miras a mejorar la calidad de vida de un paciente dentro de una institución psiquiatrita. Se trata de proteger la identidad del paciente:

"Lo que importa fundamentalmente es evitar la perdida de identidad del sujeto. Muchas veces esa identidad se puede perder simplemente porque no hay espejos e el baño, o la situación alimentaria es precaria o monocorde (o a veces ausente), y a menudo hay lo que se determina un tiempo sin medida, o un ocio deteriorante, tiempos vacíos que se arrastran por años". 9

Nuestro trabajo en los dispositivos dentro del hospital tiende a hacer posible que el paciente psicotico pueda mantener su identidad, colaborar para que la misma no naufrague y se pierda, ya que esto los transformaría en marginales totales. Salir de la enfermedad buscando los múltiples caminos posibles hacia la salud mental: ese es el objetivo.

Esto requiere repensar los lugares posibles sobre la salud y la enfermedad mental, dando lugar a un camino alternativo a la institucionalización colectiva, siendo en nuestro caso el eje el psicoanálisis, demostrando desde este trabajo lo que se logra con el dispositivo como lazo.

 

Notas

1 Gastón Fazio es Psicólogo UNLP. Docente Cátedra Psicopatología II (UNLP). Concurrente de 1° año Hospital Neuropsiquiátrico Dr. Braulio Moyano. Email: gastonfazio940@hotmail.com
Karina Pietramala es Psicóloga UBA. Concurrente de 1° año Hospital Neuropsiquiátrico Dr. Braulio Moyano. Email: kppietra@yahoo.com.ar

2 La concurrencia la realizamos en forma conjunta en el pabellón Esquirol del Hospital Moyano. El grupo terapéutico del que se hace mención, funciona semanalmente y es voluntario. En el mismo las pacientes cuentan sus experiencias de externación (en el caso que la haya) o con sus familias que las visitan en la institución. Además este grupo se articula con talleres de lectura de diario.

3 CASTORIADIS, C. Cap. XI "Seminario del 18 de marzo de 1987". En Sujeto y Verdad en el Mundo Histórico Social. Seminarios 1986-1987. La Creación Humana I. Edit Fondo de Cultura Económica. Buenos Aires 2004. Pág. 179 a 185, 190 a 197.

4 La palabra Estigma se utiliza para designar en un sentido antropológico al conjunto de actitudes y prejuicios que suscita la enfermedad mental en nuestra época sea en la población en general o en los pacientes psiquiátricos mismos, es decir que el estigma es lo que no coincide con el estereotipo para el control social punitivo represivo.

5 ALVAREZ, Susana y TUMAS, Dardo. Testimonios de la Clínica Psicoanalítica. Testimonio del Dr. Marcos Weinstein. Buenos Aires, JVG Ediciones. 2001. Pág.:38-39

6 FERNÁNDEZ BRUNO, M, GABAY P. Rehabilitación Psiquiátrica de Pacientes con Trastornos Mentales Crónicos Graves. Buenos Aires. Polemos 2003.

7 MALEVAL, J.C. Lógica del Delirio. Madrid. Ediciones del Serval. 1998. Pág.

8 SILVESTRE, M Transferencia e Interpretación en Las Psicosis. Una Cuestión Técnica. En Psicosis y Psicoanálisis. Buenos Aires. Manantial. 1996. Pág.

9 ALVAREZ, Susana y TUMAS, Dardo. Testimonios de la Clínica Psicoanalítica. Testimonio del Dr. Marcos Weinstein. Buenos Aires, JVG Ediciones. 2001. Pág.: 40

 

Referencias Bibliográficas

ASOCIACIÓN AMERICANA DE PSIQUIATRÍA. DSM-IV. Manual de Diagnóstico, y Estadístico de los Trastornos Mentales. Barcelona: Masson. 1995

CASTORIADIS, C. Cap. XI "Seminario del 18 de marzo de 1987". En Sujeto y Verdad en el Mundo Histórico Social. Seminarios 1986-1987. La Creación Humana I. Edit Fondo de Cultura Económica. Buenos Aires 2004. Pág. 179 a 185, 190 a 197.

DAGOSTINO, L. Fundamentos de la Práctica del Hospital de Día. En: Una Cita con La Psicosis. VEGH, I. Bueno Aires. Homosapiens 1995. Pág. 52 a 55.

FERNÁNDEZ BRUNO, M, GABAY P. Rehabilitación Psiquiátrica de Pacientes con Trastornos Mentales Crónicos Graves. Buenos Aires. Polemos 2003.

GALENDE, E. Cap. Santiago S. En: Psicoanálisis y Salud Mental. Buenos Aires. Piados 1993

KAPLAN, H.; SADOCK, B ; GREBB, J. Sinopsis de Psiquiatría. Buenos Aires: Medica Panamericana. 2001

LACAN, J. Seminario III Las Psicosis.Buenos Aires. Piados 1998

LACAN, J. De Una Cuestión Preliminar a Todo Tratamiento Posible de Las Psicosis. En Escritos II. México. Siglo XXI. 1999.

MALEVAL, J.C. Cap. 2 ¿Cuál es la estructura del delirio? Enfoque histórico del Tema.

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POMMIER, G. Obstáculos en el análisis de la transferencia en las psicosis-significante y significación fálica. En La Transferencia en la Psicosis. Edit. Kliné. 1997. Pág.3 a 11 y 23 a 29.

SILVESTRE, M. Transferencia e Interpretación en Las Psicosis. Una Cuestión Técnica. En Psicosis y Psicoanálisis. Buenos Aires. Manantial. 1996. Pág.

SOLER, C. Estudios Sobre Las Psicosis. Buenos Aires. Manantial 2002. Pág.8, 9 y 17

SOLER, C. Cap. Introducción al tema. En: El Inconsciente a Cielo Abierto de las Psicosis. Buenos Aires. JVE Ediciones 2004 Pág. 10, 11, 22.